Crianças que apresentam crises epilépticas frequentes nem sempre recebem um diagnóstico definitivo logo nas primeiras consultas e exames.
Em alguns casos, mesmo com o uso de medicamentos, as crises continuam acontecendo diariamente, exigindo uma investigação mais aprofundada sobre a origem e o tipo de epilepsia.
Nesse processo, o médico pode solicitar exames genéticos específicos, como o painel genético para epilepsias e encefalopatias epilépticas, capaz de analisar centenas de genes relacionados a diferentes condições neurológicas.
O problema surge quando o plano de saúde se recusa a autorizar o exame, muitas vezes sob o argumento de que aquele procedimento específico não possui cobertura obrigatória ou não atende aos critérios estabelecidos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Seu filho está em investigação por epilepsia ou encefalopatia epiléptica e o plano de saúde negou o exame genético solicitado pelo médico?
Procure um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde para avaliar a negativa e as medidas necessárias para buscar a realização do exame.
Por que o exame genético pode ser importante na investigação da epilepsia?
Quando uma criança apresenta crises recorrentes e o tratamento utilizado não consegue controlá-las adequadamente, identificar uma possível alteração genética pode ajudar a esclarecer qual síndrome ou tipo de epilepsia está presente e fornecer informações relevantes para a condução do tratamento.
Dependendo do resultado, o médico poderá avaliar a manutenção ou substituição dos medicamentos utilizados, considerar outras estratégias terapêuticas e evitar tratamentos que possam ser inadequados para determinada condição genética.
Por isso, a discussão sobre a cobertura do exame não deve considerar apenas o nome do procedimento ou sua presença no rol da ANS. É necessário analisar a doença investigada, a justificativa médica e a finalidade daquele exame dentro do tratamento do paciente.
O plano de saúde pode negar o exame por não estar no rol da ANS?
A cobertura de exames genéticos relacionados à investigação de epilepsias pode ser discutida no Poder Judiciário, especialmente quando existe indicação médica fundamentada e o exame é necessário para esclarecer o diagnóstico ou definir a melhor estratégia de tratamento.
A ausência do procedimento específico no rol da ANS, por si só, não significa necessariamente que o plano de saúde possa negar sua realização.
A análise deve considerar as particularidades do caso e a necessidade clínica demonstrada pelo médico responsável.
Imagine uma criança que apresenta crises diariamente, já utiliza medicamentos anticonvulsivantes e, mesmo assim, continua sem controle adequado da epilepsia.
O neurologista precisa descobrir se existe uma causa genética específica para compreender melhor a doença e definir os próximos passos do tratamento.
Nesse cenário, impedir a realização do exame pode significar prolongar uma investigação que já é naturalmente complexa.
O que fazer quando o plano de saúde nega o exame genético?
Quando houver negativa, é importante solicitar que o plano de saúde informe formalmente a justificativa da recusa.
Também devem ser guardados o pedido médico, relatório clínico detalhado, exames anteriores, receitas dos medicamentos utilizados e todos os protocolos de atendimento.
O relatório médico merece atenção especial. É recomendável que explique:
- o histórico das crises;
- os tratamentos já realizados;
- a ausência de controle adequado;
- a suspeita diagnóstica;
- o motivo de o exame genético ser necessário;
- e de que maneira seu resultado poderá interferir na definição do tratamento.
É possível pedir uma liminar?
Dependendo das circunstâncias, é possível recorrer ao Poder Judiciário para buscar a cobertura do exame e, em situações que demonstrem urgência, formular pedido liminar para que sua realização seja autorizada antes do julgamento definitivo do processo.
Além da própria cobertura, as consequências de eventual negativa indevida também podem ser analisadas individualmente, inclusive quanto ao ressarcimento de despesas suportadas pela família e à possibilidade de indenização por danos morais, conforme as particularidades de cada situação.
A importância do diagnóstico adequado
Quando uma criança apresenta crises epilépticas frequentes, descobrir exatamente qual condição está sendo enfrentada pode ser uma etapa fundamental para encontrar o tratamento mais adequado.
O exame genético, quando devidamente indicado pelo médico, pode fazer parte dessa investigação e fornecer informações importantes para decisões que vão desde a confirmação do diagnóstico até uma possível mudança de medicação.
Por isso, uma negativa baseada exclusivamente em questões administrativas ou na alegação de ausência do procedimento no rol da ANS merece ser analisada com cuidado, principalmente quando existe indicação médica fundamentada e a epilepsia permanece sem controle.
Teve o exame negado pelo plano de saúde?
Caso conheça alguma família que esteja investigando epilepsia ou encefalopatia epiléptica e enfrentando dificuldades para conseguir a autorização de um exame genético pelo plano de saúde, compartilhe esta informação.
Muitas famílias desconhecem que uma negativa de cobertura pode ser questionada.
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